메디칼타임즈=최선 기자수술 위험이 낮은 대동맥 협착증 환자를 대상으로 TAVR(경피적 대동맥판막 삽입술)와 수술적 대동맥판 치환술의 장기 예후를 살핀 결과가 나왔다.1년 단기 결과에서는 TAVR의 사망, 뇌졸중 또는 재입원 등의 비율이 상당히 낮았고, 장기 결과에서는 비슷한 예후를 보여 수술의 설자리가 더욱 좁아졌다.미국 베일러 스콧 앤 화이트 헬스 소속 마이클 J. 맥 등 연구진이 진행한 수술 저 위험군에 대한 TAVR 시술 후 장기 예후 관찰 결과가 국제학술지 NEJM에 현지시각으로 23일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2307447).대동맥판막 협착은 좌심실에서 대동맥으로 피가 유출되는 부위에 있는 판막인 대동맥판막이 좌심실이 수축할 때 잘 열리지 않는 질환이다.수술 위험이 낮은 중증 대동맥 협착증 환자에서 TAVR의 장기 예후가 수술에 못지 않다는 연구 결과가 나왔다.대동맥판막 협착을 근본적으로 개선하는 약물은 없기 때문에 물리적으로 손상된 판막을 제거하고 인공판막을 삽입하는 인공판막 치환술이 필요하다.심장을 여는 개심술을 통해 판막을 치환할 수 있지만 최근에는 수술 위험도가 높은 환자를 대상으로 카테터로 대동맥판막에 접근, 판막을 삽입하는 비수술적 치료인 경피적 대동맥판막 삽입술(TAVI or TAVR)을 시행하고 있다.TAVR가 새로운 술기 트렌드로 자리잡으면서 환자의 중증도별로 개심술과 예후를 직접 비교하는 임상도 활발해지고 있다.최근 임상 결과에선 추가 시술이 필요한 환자 비율이 TAVR 쪽에서 3.7배 낮고, 추가 혈관재개통술 비율 역시 TAVR 군이 2.5배 낮았다.또 TAVR 시술 후 약 30%의 환자가 조기 좌심실 박출률(LVEF) 개선을 경험하고 5년 내 심장으로 인한 사망 및 모든 원인으로 인한 사망률 모두 낮아지는 등 효과와 안전성에서 TAVR이 앞선다는 쪽에 무게가 실리고 있다.이전 임상에서 수술 위험이 낮은 중증 대동맥 협착증 환자에 대한 TAVR를 시행한 경우 1년 후 사망, 뇌졸중 또는 재입원으로 이어지는 복합 종말점 비율이 상당히 낮았다는 점에 착안, 연구진은 5년간의 장기 결과를 살펴보기 위한 분석에 착수했다.중증 대동맥 협착증이 있고 수술 위험이 낮은 환자를 무작위로 TAVR 또는 개심 수술을 받도록 배정한 후 판막·시술·심부전과 관련된 사망, 뇌졸중 또는 재입원의 비율을 비교했다.이어 사망, 장애가 있는 뇌졸중, 장애가 없는 뇌졸중, 재입원 일수를 추가 분석했다.총 1000명의 환자 중 503명은 TAVR에, 497명은 수술을 받도록 무작위 할당해 분석한 결과 판막·시술·심부전과 관련된 사망, 뇌졸중 또는 재입원의 복합비는 TAVR 496명 중 111명(22.8%)에서, 수술 454명 중 117명(27.2%)에서 발생해 TAVR 쪽의 사건 발생률이 낮았다.이어 추가 분석에서 TAVR와 수술의 사망 발생률은 각각 10%, 8.2%, 뇌졸중 발생률은 5.8%, 6.4%, 재입원은 13.7%, 17.4%로 사망을 제외하고 TAVR가 보다 유리했다.평균(±SD) 판막의 혈역학적 성능은 TAVR 그룹이 12.8±6.5mmHg, 수술 그룹에서 11.7±5.6mmHg였고, 생체인공판막 실패는 TAVR군의 3.3%, 수술군의 3.8%에서 발생했다.연구진은 "중증 증상이 있는 대동맥 협착증이 있는 저위험 환자에서 TAVR와 수술 두 가지 요법은 주요 종합 결과에서 그룹 간 유의미한 차이는 없었다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자현재 52만원으로 책정된 경피적 대동맥판막 삽입술(TAVI) 수가가 비정상적으로 낮다는 지적이 나왔다. 관상동맥 스텐트 삽입술에 비해 두 배 이상의 의료진이 필요하고 시술 시간은 세 배, 위험도는 최대 5배에 달하지만 상대가치 점수는 1/3 수준으로 상대 평가라는 원칙에 어긋난다는 것.경피적 폐동맥 판막 삽입술의 상대가치 점수를 고려할 때 TAVI의 점수는 2만 8000점으로 이를 기준으로 한 적정 수가 280만원으로 인상이 필요하다는 주장이다.24일 대한심혈관중재학회는 부산 벡스코에서 춘계학술대회를 개최하고 TAVI의 심장통합진료팀 운영과 상대가치점수의 문제점과 해결법을 제시했다.배장환 보험이사다양한 심혈관질환중에서 사망률이 높은 질환중의 하나가 대동맥판막협착증이다. 중증의 대동맥판막협착증은 호흡곤란, 흉통, 실신 등의 중요 증상이 발생하게 되면 1년이내 사망률이 30~50%에 달한다.중증의 대동맥판막협착증에 대한 치료는 10년 전만해도 심장을 열고 좁아진 판막을 제거하고 인조판막을 삽입하는 대동맥판 치환술(SAVR)이 유일했지만 가슴을 열지 않고 대퇴동맥을 통해 인조판막을 삽입하는 TAVI가 도입되면서 수술이 어려웠던 고령환자도 혜택을 보고 있다.국내에 TAVI는 2015년에 시작됐지만 TAVI 치료재료가 고가라는 점에서 수가 책정의 첫 단추부터 잘못 꿰었다는 지적이 나왔다. 현재 TAVI에 대한 상대가치는 2015년에 고가의 치료재료에 대한 반작용으로 낮게 측정돼 7년 이상 고정돼있다.배장환 보험이사(충북대병원 심장내과)는 "치료재료가 비싸니 행위수가는 낮아야 한다는 이상한 논리로 TAVI 수가가 책정됐다"며 "이제 낮아도 너무 낮은 TAVI 수가는 개선돼야 한다"고 지적했다.그는 "TAVI의 상대가치점수는 5641점으로 상급종합병원에서 실시해도 수가는 52만원에 그친다"며 "TAVI는 관상동맥 스텐트 삽입술(15972점)에 비해 두 배 이상의 전문의와 보조의사가 필요하고, 시술 시간은 세 배 이상, 위험도는 최대 5배, 난이도 역시 3~4배에 달하는 고위험, 고난이도 시술"이라고 지적했다.그는 "현재 수가는 병원이 시행하면 할수록 손해를 보고 있는 구조"라며 "21609점의 경피적 폐동맥 판막 삽입술의 점수를 고려한다면 TAVI는 2만 8000점 정도가 돼야 적정하고 TAVI 시술 시간동안 흉부외과 전문의, 체외순환사 등을 대기하고 수술장을 비워 두는 시행규칙을 고려한다면 8400점의 추가 보상이 필요하다"고 강조했다.상대가치 점수는 소모된 자원의 양을 기준으로 요양급여 의료행위의 가치를 상대적으로 비교한 점수다. 의사의 시간과 노력, 인력-시설-장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하는데 타 행위와의 비교에서도 투여 행위량, 수술 난이도 등에서 TAVI는 보다 높은 '상대 우위'를 점하고 있으므로 이에 대한 합당한 반영이 필요하다는 것. 국내의 상대가치 점수 체계가 시술은 원가의 75%를 보전하도록 돼 있어 수가 인상은 이윤을 위한 것이 아닌 최소한의 진료 여건 마련에 해당한다는 뜻이다. 게다가 미국은 TAVI를 시행하는 동안 흉부외과 수술장을 비우는 경우 120%의 가산수가를 부여한다.보험위원회 서존 간사(순천향대부천병원 심장내과)는 "타 시술과의 형평성을 고려할 때 TAVI는 280만원이 적정 수가이지만 이렇게 해도 미국 수가와 비교하면 1/8 수준"이라며 "외국운 수면마취를 하면 비용이 더 나가기 때문에 환자가 고통을 참으면서 TAVI를 하는 경우도 봤다"고 말했다.시술-시술 결정을 위한 심장통합진료팀 결정 과정에서의 불합리함에 대한 지적도 나왔다. 현재는 순환기내과 중재전문의 1인, 심장초음파 전문의 1인, 흉부외과 2인, 마취과 1인, 영상의학과 전문의 1인으로 구성된 심장통합진료팀에서 논의를 해 SAVR 혹은 TAVI를 결정한다.배 이사는 "참여 전문의가 전원 일치 합의를 하지 않으면 TAVI를 실시할 수 없게 돼 있고 1차 회의에서 전원 일치 판정이 되지 않으며 2차회의에서 심초음파 전문의가 치료 방법을 직권결정 하도록 돼 있다"며 "겉보기에는 합리적으로 보이나 TAVI 급여기준은 여러가지 해결해야 할 문제들을 있다"고 지적했다.그는 "심장통합진료팀의 치료 방법 결정에 전문의의 논의만 존재하고, 환자나 보호자의 의견을 반영할 기회가 없다"며 "고가의 치료재료와 중증 질환이므로 전문가의 결정이 중요한 것을 옳지만 자신의 몸에 일부 훼손을 가하며 사망률이 높은 질환에 환자의 의견을 무시하는 것은 환자의 자기 결정권 침해에 해당한다"고 꼬집었다.그는 "미국이나 유럽 등의 심장통합진료팀의 운영원칙 중의 하나는 SAVR와 TAVI의 장단점을 잘 설명하고, 환자의 결정을 존중하는 것"이라며 "환자의 결정을 무시하면 환자는 다른 병원으로 가게 될 개연성이 높고, 환자의 의사에 반하는 치료법을 사용하다가 나쁜 결과가 초래되면 의료소송이 벌어지게 돼 환자 의견을 반영하는 구조로 변화가 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자 정부가 스텐트에 이어 대동맥판삽입까지 흉부외과 협진을 추진하자 심장내과 표정이 더욱 어두워지고 있다. 최근 보건복지부는 순환기내과, 흉부외과 등 심장통합진료를 전제조건으로 대동맥판삽입을 선별급여로 전환했다. 복지부는 지난 12일 대동맥판삽입을 하려면 연간 대동맥판 치환술 10건 이상 등 시설 및 인력, 장비에 대한 요건을 충족해야 한다고 행정예고했다. 복지부와 심평원은 경피적 대동맥판삽입술 실시조건을 구비한 요양기관을 지정, 선별급여를 실시할 예정이다. 해당 시술은 워낙 리스크가 높아 서울대병원 들 일부 대형병원에서만 하고 있는 만큼 시설 및 장비 기준에 대해선 논란의 여지가 없다. 문제는 심장내과 2인이상, 흉부외과 2인이상 전문의가 심장통합진료를 해야 한다는 부분이다. 행정예고 소식에 심장내과 교수들은 "협진은 의료진의 자율에 의해 활성화 돼야 하는데 심장통합진료라는 명칭으로 강제화함에 따라 자칫 부작용이 우려된다"고 불만을 제기하고 있다. 심장학회 한규섭 보험이사(강동성심병원)는 "이번에 추진한 대동맥판삽입은 스텐트와는 별개의 사안"이라며 "현실적으로 이 시술이 가능한 의료기관도 드물고 하다라도 의료진이 신중을 기하고자 협진을 하는 게 일반적인데 이런 부분까지 법제화 해야하느냐"고 토로했다. 실제로 이번에 복지부가 발표한 경피적 대동맥판삽입은 스텐트 시술과는 달리 리스크가 높은 의료행위. 복지부 또한 그런 의미에서 심장통합진료를 전제로 내걸었지만 심장내과 측은 "이는 리스크가 높아 이미 협진을 하고 있는 의료행위인데 이를 고시로 규정해 강제화할 필요가 있느냐"는 입장이다. 즉, 의료행위의 안전성을 높이기 위해 타과와 협진을 하는것은 당연한 부분이지만 이를 고시로 강제화하는 것은 문제가 있다는 얘기다. 이에 대해 복지부 관계자는 "이는 스텐트 시술과 구분하기 위해 애썼다. 동일하게 생각하지 않았으면 한다"며 "특히 대동맥판삽입이 가능한 의료기관 수도 제한해 해당 병원도 많지 않고 그만큼 리스크가 높아 협진이 필수적"이라고 전했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 난치성 심장 질환인 대동맥판삽입술이 다음달부터 본인부담률 80% 선별급여 방식으로 전격 실시될 전망이다. 순환기내과와 흉부외과 등 심장통합진료를 전제로 지정요건을 갖춘 의료기관으로 제한하는 첫 방식이라는 점에서 의료계 이목이 집중된다. 보건복지부(장관 문형표)는 11일 이 같은 내용을 골자로 한 '요양급여비용의 100분의 100 미만 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률 결정 등에 관한 기준' 일부 개정안을 행정예고했다. 이번 개정안은 지난 2월 건강보험정책심의위원회에서 의결한 경피적 대동맥판삽입술 선별급여의 후속조치이다. 경피적 대동맥판삽입술은 중증 대동맥판협착증 환자에게 기존 대동맥판막을 확장시킨 후 인공 대동맥판막을 삽입하는 시술법으로 대형병원을 중심으로 3000만원 수준의 비급여로 시행하고 있다. 개정안 내용을 살펴보면, 경피적 대동맥판삽입술 본인부담률 80%를 적용한다. 요양기관 실시조건을 법령에 명시했다. 연간 대동맥판 치환술 10건 이상, 경피적 혈관 내 스텐트-이식 설치술 또는 대동맥 및 장골동맥 10건 이상, 경피적 관상동맥 중재적 시술 100건 이상 등이다. 경피적 대동맥판삽입술 모식도. 또한 5년 이상 진료 경험이 있는 순환기내과 세부전문의 및 5년 이상 심혈관 수술 경험을 있는 흉부외과 전문의 각 2인 이상 상근 그리고 경식도 심초음파검사와 응급개심술이 가능한 적정 면적 및 설치형 투시장비를 갖춰야 한다. 더불어 심장통합진료도 규정했다. 순환기내과 2인 이상(심장초음파학회에서 인증 받은 심장초음파전문의 1인 포함), 흉부외과 전문의 2인 이상, 마취통증의학과 1인 이상, 영상의학과 1인 이상 참여해야 한다. 복지부와 심평원은 경피적 대동맥판삽입술 실시조건을 구비한 요양기관을 지정, 선별급여를 실시할 예정이다. 특히 대상 환자의 시술 여부는 적응증과 금기증 등을 고려해 심장통합진료에 참여한 전문의 전원의 동의 하에 결정해야 한다. 심장통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정 사유 등을 진료기록부에 기록, 관리하는 내용도 포함했다. 끝으로 경피적 대동맥판막삽입술 실시 요양기관 승인 절차 및 임상자료 제출 등은 심사평가원장이 실시하도록 했다. 개정안에 명시한 경피적 대동맥판삽입술 허용 가능한 적응증. 보험급여과 관계자는 "의료행위에 실시 요양기관 승인절차를 규정한 것은 이번이 첫 번째 사례"라면서 "서울대병원을 비롯해 10개 대형병원이 실시기관으로 지정될 것으로 예상된다. 선별급여 특성상 3년 재평가를 통해 급여화 여부를 판단할 것"이라고 설명했다. 이 관계자는 이어 "시술 환자는 연 200명 정도로 예상하고 있다"고 전하고 "개정안 의견수렴(5월 19일까지)을 거쳐 지정 기관 설명회 등 6월 시행에 만전을 기하겠다"고 말했다. 한편, 복지부는 11일 '본인일부부담금 산정특례에 관한 기준' 고시 일부개정안 행정예고를 통해 6월부터 경피적 대동맥판삽입술 시술 환자를 외래 검사비와 입원비 산정특례 대상에 추가 신설했다.